効率かつ安全な医療の提供に向けた取り組み

 

地域連携診療計画

北多摩南部脳卒中ネットワーク研究会では、同研究会で作成した脳卒中地域連携診療計画書において、ご参画医療機関を随時受付しております。
お問い合わせは下記事務局までご連絡ください。

目的

• 患者さんが安心して地域で在宅医療を継続できるよう支援する為に必要な情報交換ができる。
• 患者さん、ご家族さまが、カンファレンスに参画することで、患者さん本位の地域連携の実現ができる。
• 地域連携クリティカルパスを活用することにより、切れ目ない診療連携の構築ができる。

対象疾患

• 脳卒中
• 大腿骨頸部骨折

脳卒中地域連携診療計画書

運用にいたるまでの経緯

回復期リハビリ病床が皆無であった東京都の中央に位置する北多摩南部医療圏において、地域完結型の脳卒中診療体制の構築を目指し、平成2001年に北多摩南部脳卒中ネットワーク研究会を立ち上げた。医療圏内の20病院と全医師会、介護福祉担当者が多数参加し、地域ぐるみでリハビリスタッフの養成、看護部の人事交流、在宅関連医療福祉従事者による分科会活動を行った結果、6年後には4カ所の回復期リハビリ病棟 (250床) と2カ所の維持期リハビリ施設 (200床) が整備され、急性期から在宅までの地域完結型の脳卒中連携システムを構築した。同時に各職種により多数の検討会を重ね、脳卒中地域連携診療計画書を作り上げていった。2006年10月より計画書の試行運用を開始し、2008年4月の診療報酬改定により脳卒中疾患が診療報酬点数化されたことにもより、2008年5月より本格運用を開始した。 現在、北多摩南部地域の医療機関をはじめ、その他の医療圏又は都外の医療機関からも多数ご参画いただき活動的な運用が行われている。

北多摩南部脳卒中地域連携診療計画書のご案内

計画書は (その1) ～ (その4) まであります。
このご案内書式は、計画書 (その2) ～ (その4) がどのタイミングで使用され、どのように活用されていくのか、全体の流れを示しています。
患者さん、ご家族への説明の際にご活用下さい。

北多摩南部脳卒中地域連携診療計画書のご案内

北多摩南部脳卒中地域連携診療計画書様式

地域連携診療計画書 (その1) ・・・オーバービュー

急性期病院に入院した患者さん、又はご家族に対し、治療を行う全ての医療機関で情報の共有の為に使用することを説明しお渡しする。
医療連携による治療が切れ目なく行われていることを理解していただく。

地域連携診療計画書 (その1)

地域連携診療計画書 (その2) ・・・急性期から回復期

急性期病院から回復期病院 (回復期相当の機能を持つ医療機関を含む) に転院する際に使用し、回復期病院へ情報を提供する

地域連携診療計画書 (その2)

地域連携診療計画書 (その3) ・・・回復期から維持期・在宅療養

回復期病院から介護老人保健施設への転入所、又は在宅に退院する際に使用する。
退院調整時に医療・保健・福祉関係機関とのカンファレンスを行い、患者さんが安心して在宅療養ができるよう、今後の治療やケアの役割を明確にする。

地域連携診療計画書 (その3)

記入の手引

地域連携診療計画書 (その4) ・・・フィードバック

退院後の患者状態や在宅復帰後の患者さんの状態等について、在宅生活を支える方々 (かかりつけ医、ケアマネージャー等) が、日常生活機能評価を行い、退院の属する月、又はその翌月までに急性期病院へ情報提供する際に使用する。
又は急性増悪時に患者さんの状態を記載し前医療機関に送付する。 退院後の患者さんの情報をフィードバックすることにより、病態情報の収集と分析が可能となる。

地域連携診療計画書 (その4)

記入の手引

北多摩南部脳卒中地域連携診療計画書・PDFファイル

北多摩南部脳卒中地域連携診療計画書の原本は、ご退院時に患者さん又はご家族さまにお渡しし管理いただきます。
医療機関をはじめ、関係機関は複写したものを活用します。

北多摩南部脳卒中地域連携診療計画書 (その1)

北多摩南部脳卒中地域連携診療計画書 (その2)

北多摩南部脳卒中地域連携診療計画書 (その3)

北多摩南部脳卒中地域連携診療計画書 (その4)

地域連携診療計画書活用の手引き

暮らしの中の情報ナビ (シニア編) シーン4、5から引用

参画医療機関・施設リスト

障害高齢者の日常生活自立度 (寝たきり度)
認知症高齢者の日常生活自立度
日常生活機能評価表

＊北多摩南部脳卒中地域連携診療計画書の原本は、ご退院時に患者様又はご家族様にお渡しし管理いただきます。
医療機関をはじめ、関係機関は複写したものを活用します。

お知らせ

北多摩南部脳卒中ネットワーク研究会では、同研究会で作成した脳卒中地域連携診療計画書において、ご参画医療機関を随時受付しております。 お問合せは下記事務局までご連絡ください。

お問合せ

武蔵野赤十字病院　医療連携センター
北多摩南部脳卒中ネットワーク研究会事務局
電話番号：0422-32-3111　内線5555
FAX番号：0422-34-2835
E-mail：renkei-c@musashino.jrc.or.jp

大腿骨頸部骨折地域連携パス

運用にいたるまでの経緯

東京都北多摩南部、同北部２次医療圏では、従来から活動してきた北多摩病病連携カンファレンス、運動器疾患・外傷検討会等を通じ医療連携に取り組んできた。そこで、急性期医療機関、回復期医療機関からみた連携の必要性について検討を重ね、パス導入による在院日数の短縮化、情報の一元化による医療の質の向上、転院･在宅にいたる情報の共有を図る目的で平成１８年３月、地域連携パスの地域整形外科医間での活用を開始した。整形外科医同士による検討会を経て、連携する各医療機関の多職種を交えた全体会合を開催し、多摩整形外科連携医療研究会を立ち上げた。
当院においては平成１８年８月に大腿骨頸部骨折地域連携パスの運用を本格始動した。その後も個別病院間との連携にとどまらず、地域全体における地域連携パスの活用について継続的な検討会を開催している。

大腿骨頸部骨折地域連携パス様式

地域連携パス①

オーバービュー（患者様用説明用紙）

地域連携パス②

計画管理病院→連携病院へ（医療機関用）

地域連携パス③

連携病院→退院時（医療機関用）

大腿骨頸部骨折地域連携パス・添付ファイル

地域連携パス①（患者様用説明用紙）

地域連携パス②（医療機関用）・・・計画管理病院

地域連携パス③（医療機関用）・・・連携病院

大腿骨頸部骨折地域連携パスの運用について

お知らせ

多摩整形外科連携医療研究会では、同研究会で作成した大腿骨頸部骨折地域連携パスにおいて、ご参画医療機関を随時受付しております。
お問合せは下記事務局までご連絡ください。

お問合せ

武蔵野赤十字病院　医療連携センター
多摩整形外科連携医療研究会事務局
電話番号：0422-32-3111　内線5555
FAX番号：0422-34-2835
E-mail：renkei-c@musashino.jrc.or.jp