武蔵野赤十字病院　感染防止対策指針

１．総則

①感染防止対策の目的

武蔵野赤十字病院感染防止対策指針は、武蔵野赤十字病院における感染管理体制の確立、感染管理のための具体的方策及び感染症発生時の対応方法等についての指針を示し、安全な医療提供に資することを目的とする

②感染防止対策の基本方針

感染制御および、感染症診療に必要な教育や医療活動を通じて、患者と職員が感染性病原体に罹患することを未然に防ぎ、また、その拡大を最小限にとどめ、病院内のみならず近隣医療機関や行政との連携を通じて地域における感染症の制圧に寄与する

２．感染防止対策のための委員会・組織について

①感染防止対策委員会

感染防止対策委員会は病院委員会に設置し、院長および各専門職代表を構成員として組織する。感染管理室ならびに管理部門の要請を受け、医療関連感染の予防および拡大防止を目的とし、有効な対策の検討を行い院内へ周知する

②感染管理室

感染制御を総括する部門として感染管理室を置く。ICT（感染制御）とAST（抗菌薬適正使用支援）を擁し、感染管理室は医療関連感染症や耐性菌の発生予防、および拡大防止の戦略を構築し、感染防止対策委員会や管理部門への提案を行う また地域の感染対応能力の向上のため、地域医療機関への教育・指導・支援を行う

③ICT（インフェクションコントロールチーム）

ICTは感染管理室の方針を受け、組織横断的に活動し、感染制御を図る

④AST（抗菌薬適正使用支援チーム）

ASTは、適正な感染症診療を支援することで、質の高い医療を提供し、検査・抗菌薬の適正化により薬剤耐性菌の発生を防止する

３．感染防止対策に関する職員への教育研修について

• 職員研修は新入職員研修のほか、年２回程度全職員対象に開催する。また、対象や教育目標に応じて随時企画、開催する
• 職員が適切に健康管理を実施し、感染源となることがないよう、教育を行う
• ASTラウンド、ASTニュース等を通じて抗菌薬適正使用の支援を行う

４．感染症発生状況の報告について

• 検査室および各部署にて報告が必要な感染症を感知した場合には、直ちにICTに報告をする
• 医療関連感染発生状況の把握と介入を目的とするために「病原微生物検出状況（週報）」を週１回作成し職員へフィードバックする
• 感染防止対策委員会において病原微生物検出状況（月報）を確認し対策に活用する

５．感染症発生時の対応について

• 平時より、薬剤耐性菌および医療関連感染の発生状況、薬剤使用量等のモニタリング（サーベイランス）を行い、定期的に委員会および関連部署にフィードバックし、対策の立案やアウトカムの評価を行う
• ICTおよび感染管理室は、検査室および各部署に報告基準を勧告し、感染症発生の報告に基づき、必要に応じて初動に関する指示を行う
• ICTおよび感染管理室は、アウトブレイクを覚知した際には、病院管理者と連携し制圧に向けての対策を指示すると共に、実施した対策を評価し再発防止のための提言を行う
• 新興感染症や災害関連感染等に対して、院内の関連部署のみならず、行政・近隣地域と連携をとり、その感染症対策にあたる

６．針刺し等の事故発生時の対応について

感染管理室は労働安全衛生委員会と協働し、針刺し・皮膚粘膜曝露事故の低減に向けた、安全機材の選択および適切な使用への教育を行う

７．患者参画について

• 本指針は当院ホームページに掲載し、患者または家族が閲覧できるものとする
• 患者および面会者についても必要に応じて手洗い、防護具、隔離予防策の必要性等について説明し、理解を得た上で共に取り組む

設 定：2007年5月作成（第1版）

　　　 2008年5月26日改訂（第2版）

　　　 2014年2月改訂（第3版）

　　　 2018年2月改訂（第4版）

　　　 2022年4月改訂（第5版）

　　　 2022年4月27日改訂（第6版）

　　　 2024年2月22日改訂（第7版）

立 案：インフェクションコントロールチーム

審 議：インフェクションコントロールチーム、感染防止対策委員会

決 裁：院長

配布先：デスクネッツに掲載